Materiały do pobrania
Formularze można wypełnić w domu i dostarczyć do przychodni osobiście lub przesłać drogą elektroniczną.
Deklaracje wyboru
Poniższe formularze to urzędowe wzory stanowiące załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2020 r. (Dz.U. 2020 poz. 1143). Publikujemy je w niezmienionej postaci — rozdzieliliśmy jedynie jeden plik na trzy, żeby pobierali Państwo tylko ten formularz, który jest potrzebny.
| Dokument | Opis | Plik |
|---|---|---|
| Deklaracja wyboru lekarza POZ | Wzór obowiązujący, dla dorosłych i dzieci | Pobierz PDF — deklaracja wyboru lekarza POZ |
| Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ | Opieka pielęgniarska w gabinecie i w domu | Pobierz PDF — deklaracja wyboru pielęgniarki POZ |
| Deklaracja wyboru położnej POZ | Opieka nad kobietą i noworodkiem | Pobierz PDF — deklaracja wyboru położnej POZ |
Co wpisać w polach o świadczeniodawcy (punkt 9A i 9B). Nazwa:
Wanmed Sp. z o.o., adres siedziby: Kozińce 9, 16-002 Kozińce.
Jeśli wolą Państwo nie wypełniać formularza samodzielnie — proszę przyjść do rejestracji,
pomożemy i wydrukujemy druk na miejscu.
Dokumentacja medyczna
| Dokument | Opis | Plik |
|---|---|---|
| Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej | Dla Pacjenta lub osoby upoważnionej | Pobierz PDF — wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej |
| Upoważnienie do dokumentacji i informacji o stanie zdrowia | Wskazanie osoby bliskiej | Pobierz PDF — upoważnienie do dokumentacji medycznej |
| Odwołanie upoważnienia | Cofnięcie wcześniej udzielonego upoważnienia | Pobierz PDF — odwołanie upoważnienia do dokumentacji medycznej |
Jakość i bezpieczeństwo
| Dokument | Opis | Plik |
|---|---|---|
| Karta zgłoszenia zdarzenia niepożądanego | Dla pacjentów, osób bliskich i personelu — zgłoszenie może być anonimowe | Pobierz PDF — karta zgłoszenia zdarzenia niepożądanego |
| Program profilaktyki nadwagi i otyłości | Opis programu wraz z kartą uczestnika | Pobierz PDF — program profilaktyki nadwagi i otyłości |
Dokumenty przychodni
| Dokument | Opis | Plik |
|---|---|---|
| Regulamin organizacyjny | Organizacja i porządek udzielania świadczeń — wersja 1.0, obowiązuje od 7 sierpnia 2026 r. | Pobierz PDF — regulamin organizacyjny |
Standardy ochrony małoletnich
| Dokument | Opis | Plik |
|---|---|---|
| Standardy ochrony małoletnich | Pełna treść dokumentu | Pobierz PDF — standardy ochrony małoletnich |
| Standardy ochrony małoletnich — wersja dla dzieci | „Jesteś dla nas ważny” — wersja skrócona | Pobierz PDF — standardy ochrony małoletnich, wersja dla dzieci |
Formularze dostępne w rejestracji
Tych druków nie publikujemy jeszcze na stronie — proszę o nie poprosić w rejestracji albo zadzwonić, przygotujemy je przed wizytą.
- Oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń — gdy system eWUŚ nie potwierdza ubezpieczenia
- Ankieta wstępna przed szczepieniem
- Zgoda na teleporadę
Wszystkie powyższe pliki PDF mają warstwę tekstową — czytnik ekranu je odczyta,
a tekst można skopiować. Jeśli mimo to któryś dokument sprawia Państwu trudność, prosimy
o kontakt: wanmed@wanmedpoz.pl lub telefon do rejestracji. Prześlemy treść
w innej formie albo odczytamy ją przez telefon.